Réseaux de soins intégrés: position de l’AMG

En prévision de la discussion parlementaire d’une révision partielle de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal)

Le Conseil de l’AMG a adopté à l’unanimité, le 14 février, une prise de position (ci-jointe dans sa version développée) dont les éléments essentiels sont repris ci-dessous.

Préambule

L’organisation des soins en réseaux intégrés n’est pas nouvelle. Les économies réalisées reposent principalement sur une sélection des risques. Nous ne croyons pas qu’un gain important soit réalisable en généralisant la prise en charge en réseaux. L’objectif principal étant la réduction des coûts, le risque est important que les règles imposées induisent un rationnement des soins ou une baisse de qualité contraires à l’éthique médicale.

Par conséquent, un recours accru aux soins en réseaux n’est pas opportun. Il ne serait acceptable qu’aux conditions définies ci-après.

1. Compensation des risques

• Une compensation affinée des risques doit impérativement être mise en place en même temps que les incitatifs en faveur des réseaux de soins intégrés.
• L’économie réalisée par le réseau ne doit reposer que sur une gestion efficiente des soins et non sur une sélection des risques.

2. Incitatifs

• Les incitatifs en faveur des soins intégrés doivent être identiques pour tous les réseaux et proportionnels aux économies effectivement réalisées.
• La solidarité entre assurés selon les différents modèles doit être préservée et nul ne peut être discriminé du fait de sa non-adhésion.

3. Gestion des réseaux

• Le pilotage doit être confié à des médecins actifs dans le réseau. Ceux-ci font preuve d’indépendance. Ils tiennent compte en premier lieu de la qualité des soins et des connaissances scientifiques.
• Le rôle du médecin-conseil de l’assureur est délégué aux médecins gestionnaires du réseau.

4. Coresponsabilité budgétaire

• Pour tous les réseaux, la coresponsabilité budgétaire est facultative. Elle n’est pas une condition à la reconnaissance d’un réseau de soins intégrés. Le bénéfice est à disposition du réseau et de ses prestataires.
• Une responsabilité budgétaire de type budget global est exclue.

5. Contrats

• Le réseau conclut des contrats de soins intégrés avec les assureurs-maladie d’une part, et avec les médecins d’autre part. Les contrats directs entre assureurs et médecins sont exclus.
• Les assureurs-maladie sont tenus de contracter avec tous les réseaux de soins intégrés qui remplissent les critères de qualité.
• Les médecins contractant avec un réseau peuvent traiter tous les patients affiliés au réseau.

6. Rémunération des prestataires

• Les prestataires du réseau exerçant à titre indépendant sont rémunérés au temps ou à l’acte, à des conditions qui sont au moins égales au tarif des soins ambulatoires hors réseaux.

7. Transparence des résultats

• Les résultats et statistiques du réseau sont accessibles à tous les médecins qui en sont membres.

8. Formation continue

• Le réseau assume une responsabilité dans la formation médicale continue de ses membres. Il finance lui-même la formation qu’il impose à ses membres dans le but d’optimiser les pratiques au sein du réseau. Il s’engage en faveur d’une qualification élevée de ses membres.

9. Liberté d’adhésion du médecin

• Un médecin peut adhérer à un ou plusieurs réseaux.
• Le médecin non membre du réseau auquel des patients sont référés n’est pas soumis aux règles du réseau.

10. Liberté d’adhésion de l’assuré

• A la fin de chaque année, les assurés sont libres de contracter une assurance « soins intégrés » quel que soit leur état de santé, ou d’en sortir sans pénalité.

11. Liberté de choix du médecin

• Le patient peut choisir librement son médecin de confiance parmi les membres du réseau. Le réseau doit proposer un choix suffisant de médecins.
• L’accès direct aux gynécologues, ophtalmologues, pédiatres et psychiatres est garanti. En cas d’urgence, l’accès au médecin ou au service d’urgence le plus proche est également libre.

12. Ethique médicale et qualité des soins

• Les réseaux respectent l’éthique médicale et les recommandations scientifiquement établies. Ils n’appliquent aucun rationnement des soins ni discrimination de certaines catégories de patients.