ASSURA: changer d’assurance ou quitter son médecin ? Le moment d’informer vos patients !

Toujours plus nombreux sont les médecins qui se plaignent auprès de l’AMG que des patients assurés chez ASSURA ont reçu un courrier les informant que, en fonction du modèle alternatif plus économique qu’ils avaient choisi, ils devaient changer de médecin: ASSURA ne reconnaissait pas le leur comme médecin de famille, au prétexte qu’en plus d’être médecin généraliste, interniste ou pédiatre, il avait une autre formation en gastroentérologie ou en cardiologie, rhumatologie, allergologie, angiologie, endocrinologie, hématologie, néphrologie, oncohématologie, et même en homéopathie ou en santé publique…

Première conclusion : si tel est votre cas, merci d’informer l’AMG par courriel à l’adresse: pov@amge.ch, en spécifiant vos spécialités et le nombre de patients qui se sont déjà manifestés auprès de vous.

Sur son site, Assura explique bien que le modèle traditionnel de l’assurance obligatoire de soins (AOS) garantit le libre choix du médecin, tandis qu’avec le «modèle médecin de famille, le patient s’engage à consulter prioritairement votre médecin de famille (généraliste, interniste sans autre spécialisation ou pédiatre)».

Il est vrai que la LAMal (art. 41, al. 4 et 62 LAMal, art. 99 OAMal) donne aux assureurs la possibilité d’offrir des modèles d’assurance alternatifs impliquant une limitation des fournisseurs de prestations. De fait, l’article 41 LAMal, al. 4 dit ceci: «L’assuré peut, en accord avec l’assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (…).» Assura est-elle en mesure de prouver que les médecins ayant une deuxième spécialité offrent des prestations moins avantageuses que les médecins qui n’en ont qu’une ou son choix relève-t-il du plus pur arbitraire? Si Assura ne change pas de pratique, l’autorité de surveillance (soit l’OFSP), sinon les tribunaux pourraient bien avoir le dernier mot… Sachez que, pour sa part, la FMH n’est pas restée inerte. A suivre…

Seconde conclusion: dans l’immédiat, le plus important pour les médecins, à l’heure où les primes 2013 vont être annoncées et où il sera temps pour les assurés d’examiner l’opportunité de changer de modèle d’assurance ou plus simplement d’assureur, est d’informer tous leurs patients ASSURA comme suit : «Qui dit modèle alternatif dit modèle restrictif ou limitatif. Avant de choisir un modèle d’assurance plus économique, faites-vous confirmer par écrit par votre caisse que vous pourrez garder votre médecin, si c’est ce que vous souhaitez. La liberté de choisir son médecin a son prix.».

Pour terminer une question: quand les assureurs comprendront- ils que de telles pratiques, foncièrement antipathiques tant aux yeux des assurés que de leurs médecins, font le lit de la caisse publique ?
Paul-Olivier Vallotton