Le sort des ayants-droit dans la réforme de l'assurance-maladie des transfrontaliers

Le régime général de l’assurance-maladie française reconnaît la qualité d’ayants-droit. Un ayant-droit est une personne qui tient son droit à l’assurance-maladie/maternité du fait de ses liens avec un assuré. Ce statut permet, sous certaines conditions, d’avoir une protection sociale et de bénéficier à ce titre du remboursement des soins en cas de maladie et de maternité.
Que se passe-t-il si l’assuré est un travailleur frontalier ?
Notion d’ayant-droit
De façon générale, on peut dire que, pour avoir le statut d’ayant-droit, il faut être membre de la famille d’un assuré social, partager sa vie ou être à sa charge.
Peuvent en particulier être reconnus comme ayants droit, sur demande de rattachement :
• le conjoint de l’assuré social, s’il n’exerce pas d’activité ou s’il ne bénéficie pas lui-même d’un régime obligatoire de sécurité sociale à un autre titre;
• le concubin vivant maritalement avec l’assuré social et qui est à sa charge totale effective et permanente;
• le partenaire lié à un assuré social par un PACS;
• les enfants qu’ils soient légitimes, naturels, reconnus ou non, adoptés ou recueillis et qui sont à charge de l’assuré social (ou de son conjoint, concubin ou partenaire PACS) et ce, jusqu’à l’âge de 16
ans ou 20 ans en cas d e poursuite d’études ou d’impossibilité de travailler par suite d’infirmité ou de maladie chronique;
• les ascendants descendants collatéraux et alliés jusqu’au 3e degré sous certaines conditions ou
• le cohabitant à charge.
Prise en charge des soins en Suisse
Les soins nécessaires durant un séjour temporaire en Suisse
Comme pour tout ressortissant de l’Union européenne, ces soins sont pris en charge par l’Etat d’origine selon la législation locale (LAMal) et aux mêmes conditions (franchise et participation aux frais) sur présentation de la Carte européenne d’assurance-maladie (CEAM). A noter que la CEAM est individuelle et nominative. Les factures sont établies sur la base des tarifs suisses.
Les soins nécessaires programmés en Suisse
La situation est la même que pour l’assuré frontalier : il faut l’accord du médecin-conseil de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) pour que le remboursement s’effectue au tarif du lieu de prestation.
Les soins initiés avant l’échéance du contrat privé
Actuellement il semblerait que des négociations avec le ministère français soient en cours pour la prise en charge de tels soins débutés en Suisse et pris en charge par l’assurance privée.
Les soins à venir
Les ayants-droit n’ont pas droit au remboursement des soins ambulatoires non urgents effectués en Suisse.
Pour conclure, il est important de souligner que les règles établies tant pour le frontalier actif que pour ses ayants-droit sont susceptibles d’évoluer sur certains points. En cas de doute, il faut se renseigner auprès de la Caisse primaire d’assurance maladie de son département (no national 3646 ou www.ameli.fr).
Jacqueline Deck, juriste