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Transmission des informations entre l'AOS et les complémentaires

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Les assureurs-maladie de base ont-ils le droit de transmettre des informations relatives à leurs assurés AOS aux assureurs-maladie complémentaires?
Toute personne domiciliée en Suisse est tenue de s’assurer contre la maladie au titre de l’assurance obligatoire des soins (AOS) (art. 3, al. 1 LAMal). Cette assurance de base fournit à la population une couverture complète du risque maladie, correspondant à l’hôpital au standard de la division commune (art. 25, al. 1 et al. 2 let. e LAMal).
Outre cette couverture obligatoire de base, les assurés AOS peuvent choisir de contracter une assurance-maladie complémentaire régie par le droit privé et la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA). Ce type d’assurance-maladie couvre des prestations non couvertes par l’AOS, telles le séjour en chambre privée ou semi-privée, le choix du médecin à l’hôpital ou certaines prestations médicales qui ne font pas partie du catalogue des prestations prévues aux articles 25 à 31 LAMal.
Se pose dès lors la question de la communication d’informations relatives aux assurés AOS de l’assureur- maladie de base à l’assureur-maladie complémentaire. La question est d’autant plus pertinente que ces deux types d’assureurs font souvent partie du même groupe de sociétés dans le système en vigueur en Suisse (art. 12, al. 2 LAMal).
Dans l’absolu, un assureur-maladie de base n’est pas autorisé à transmettre des informations relatives à ses assurés AOS – actuels ou anciens – à un assureur-maladie complémentaire, que ce soit spontanément ou sur demande de l’assureur-maladie complémentaire. L’assureur-maladie de base doit impérativement obtenir le consentement préalable écrit de l’assuré AOS.
Les données relatives à la santé sont des données dites «sensibles» au sens de la loi fédérale sur la protection des données (art. 3, let. c ch. 2 LPD). Selon cette loi, la communication de données sensibles à des tiers est soumise à des restrictions légales plus importantes que les autres données personnelles.
L’assureur-maladie de base est un organe fédéral au sens de l’art. 3, let. h LPD, chargé d’une tâche de la Confédération. Il est tenu d’accepter sans réserve tout candidat à l’assurance quel que soit son état de santé (art. 4, al. 2 LAMal). Le traitement de données personnelles par un assureur-maladie de base est dès lors réglementé par la section 4 de la LPD dédiée aux organes fédéraux, soit les articles 16 à 25bis LPD. Les dispositions générales de la loi sont également applicables (art. 1 à 11a LPD).
En tant que données sensibles, les données relatives à la santé d’un assuré AOS ne peuvent être communiquées par un assureur-maladie de base que dans les cas prévus par une loi au sens formel, ou moyennant le consentement explicite de l’assuré (art. 4, al. 5, 17, al. 2 et 19, al. 1 let. b LPD). A cela s’ajoute que selon l’art. 33 LPGA, l’assureur-maladie de base est tenu de garder le secret à l’égard des tiers et ne peut y déroger que si l’une des exceptions de l’art. 84a LAMal est donnée.
En l’espèce, ni une loi au sens formel ni l’art. 84a LAMal n’autorisent la communication d’informations concernant un assuré AOS par son assureur-maladie de base à un assureur-maladie complémentaire. L’art. 84a, al. 1 let. b LAMal prévoit certes la communication de données par l’assureur-maladie de base aux organes d’une Transmission des informations entre l’AOS et les complémentaires. L’art. 84a, al. 1 let. b LAMal prévoit certes la communication de données par l’assureur-maladie de base aux organes d’une autre assurance sociale, lorsque une obligation de communiquer résulte d’une loi fédérale. L’assurance-maladie complémentaire ne constitue toutefois pas une assurance sociale, et il n’existe aucune obligation de communiquer figurant dans une loi fédérale.
Dans ces circonstances, seul l’assuré AOS est habilité à consentir à la communication de ses données personnelles à une assurance-maladie complémentaire. Un consentement explicite et écrit est requis (art. 4, al. 5 LPD et art. 84a, al. 5 let. b LAMal).
En cas de violation de leur obligation de garder le secret, les personnes physiques travaillant au sein de l’assurance- maladie de base peuvent être sanctionnées d’une peine pécuniaire de 180 jours-amende au plus (art. 92, let. c LAMal). Le même comportement est d’ailleurs également passible d’une amende en application de l’art. 35, al. 2 LPD.
Compte tenu de ce qui précède, l’assureur-maladie de base n’est pas habilité à transmettre des informations concernant ses assurés AOS à un assureur-maladie complémentaire sans leur consentement explicite et écrit. Pour cette raison, une stricte séparation entre l’assurance-maladie de base et l’assurance- maladie complémentaire doit être observée lorsque les deux activités sont menées au sein du même groupe d’entreprises.
Cela étant, il convient de garder à l’esprit le contexte habituel dans lequel l’assureur-maladie complémentaire cherche à obtenir des renseignements sur l’assuré AOS. Dans la majorité des cas, l’assuré AOS désire contracter une assurance complémentaire afin de compléter sa couverture, et l’assureur-maladie complémentaire entend apprécier son risque. Contrairement au système de la LAMal où les assureurs-maladie de base sont tenus d’accepter tous les candidats à l’assurance (art. 4, al. 2 LAMal), les assureurs-maladie complémentaires jouissent de la liberté contractuelle. Ils sont ainsi habilités à exiger du candidat à l’assurance («proposant») les informations nécessaires à l’appréciation de leur risque (art. 4 LCA), et ont le droit de refuser toute couverture aux proposants dont ils estiment que le risque est trop élevé, ou qui refusent de livrer les informations ou de se soumettre aux examens permettant d’apprécier le risque.
En conséquence, si l’assuré AOS (proposant) désire obtenir une couverture d’assurance-maladie complémentaire, il devra nécessairement livrer un certain nombre d’informations à l’assureur. L’assureur-maladie de base est certes tenu par le secret, mais le candidat à une couverture par l’assurance-maladie complémentaire qui refuserait toute transmission d’information risque fort de se voir refuser la couverture.
Cela ne signifie toutefois pas que l’assuré AOS doit dans tous les cas permettre aveuglément à son assureur- maladie de base de transmettre l’intégralité de son dossier médical à l’assureur-maladie complémentaire, par l’intermédiaire ou non de médecins-conseils. D’une part, tout traitement de données, y compris la transmission de données concernant un assuré AOS par un assureur-maladie de base à un assureur-maladie complémentaire, doit respecter le principe de la proportionnalité (art. 4, al. 2 LPD). D’autre part, l’assureur- maladie complémentaire n’est habilité à obtenir du proposant que les faits importants pour l’appréciation de son risque, «au sujet desquels il a posé par écrit des questions précises, non équivoques» (art. 4, al. 3 LCA). Cette réglementation donne d’ailleurs lieu aux questionnaires de santé détaillés imposés aux proposants par les assureurs-maladie complémentaires.
Dans certains cas, une transmission indiscriminée de l’ensemble du dossier médical en mains de l’assureurmaladie de base à l’assureur-maladie complémentaire – notamment lorsque les deux assureurs font partie du même groupe d’entreprises – peut apparaître disproportionnée, car non nécessaire à la stricte appréciation du risque par l’assureur-maladie complémentaire. C’est notamment le cas lorsque le dossier de l’assureur-maladie de base contient des données sensibles concernant l’assuré AOS qui n’ont aucune influence sur l’appréciation du risque de l’assureur-maladie complémentaire. En pareille circonstance, l’assuré AOS est fondé à refuser toute transmission de données par l’assureur- maladie de base et à exiger de remplir lui-même le questionnaire de santé au sens de l’art. 4, al. 1 LCA. Il reste bien sûr tenu d’y répondre de manière complète et honnête, sous peine de s’exposer au reproche de réticence et à ses conséquences (art. 6 LCA).
Prof. Philippe Ducor
Avocat conseil de l’AMG